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如何治疗早期复发的滤泡性淋巴瘤
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发布时间：2019-04-18
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滤泡性淋巴瘤（FL）是最常见的惰性非霍奇金淋巴瘤，总体预后较好，但临床过程不一。最近的研究表明约20%的患者在化疗后发生FL早期复发，并且一线化疗后FL的早期复发已成为患者低生存率的最佳预测因素之一。
近期，发表在《Blood》上的一篇综述结合FL早期复发人群的临床特征和生物学特征的最新研究进展，概述了FL早期复发对患者预后的影响，以及FL的早期复发的治疗方法。
如何定义FL的早期复发？
FL早期复发被广义定义为FL在化疗2年内或诊断2年内的复发。本文中将早期复发定义为FL在一线化学免疫治疗开始的24个月内出现的疾病进展（POD24）,主要基于临床和/或放射学评估的疾病进展。后续治疗中建议对疾病的进展进行组织学确认。
早期FL进展对患者生存的影响
有研究发现接受R-CHOP方案（利妥昔单抗和环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和强的松）治疗的患者2年内约有20%出现病情进展（POD 24），与总生存率（OS）显著降低相关，患者5年OS为50%，而没有早期复发的对照组患者5年OS为90%。
几项关于POD24对不良生存影响的验证研究结果表明FL经化学免疫治疗后早期疾病相关事件规律重复发生。形成了一种关于“POD24患者在生物学上具有导致化疗耐药的肿瘤和/或宿主相关因素，需要新型的治疗方法改善不良结局”的假设。
病例讨论
1.病例简介
患者48岁，男性。患者诊断为3期疾病，腹膜后存在大小为12cm的肿块。在接受6个周期的R-CHOP方案治疗后，经PET检查显示完全应答（CR），淋巴结肿块明显缩小。患者化疗耐受性良好，已经接受利妥昔单抗维持治疗1年。常规CT监测时发现腹膜后淋巴结肿块增大，出现新的肺结节和骨性病变。PET扫描显示病变部位有轻度氟脱氧葡萄糖摄取增加（标准摄取值为4-7）。腹腔镜下腹膜后肿块活检结果显示为2级至3a级的混合型FL。CT引导下肺结节穿刺活检显示2级FL。患者无其他病史，PS评分为0。
2.讨论和结果
患者接受6个周期的苯达莫司汀+利妥昔单抗（BR）治疗后，PET CR以及高代谢性肺结节和骨性病变消失。鉴于年轻，PS评分结果较好以及很少存在合并症的POD24患者生存结局良好，建议联合ASCT治疗（如图）。基于患者较年轻且缓解期短，建议其2个兄妹在患者接受ASCT治疗后复发时进行HLA分型检测，以便在需要的情况下进行同胞匹配（MSD）的异基因造血干细胞移植。
注：ASCT：自体干细胞移植；DLBCL：弥漫性大B细胞淋巴瘤；HDT：高剂量治疗；R / R：复发/难治性。
图 FL和早期复发患者的治疗方法
1.病例简介
患者71岁，女性。既往有肥胖和哮喘病史，1年前因淋巴结肿大，疲劳和盗汗，诊断为2级FL。该患者肿瘤负荷高，双侧颈部、腋窝、纵隔、腹膜后、肠系膜和腹股沟区域淋巴结肿大，大小2-4cm不等。存在骨髓受累但无其他结外疾病。FLIPI评分为4（中等风险）。PET扫描显示标准摄取值高达8。经BR治疗后，PET结果显示达到CR，初始症状消失。患者在治疗后接受监测，未进行利妥昔单抗维持治疗。在完成治疗后8个月（诊断后14个月）出现新的腋窝和腹股沟淋巴结肿大和进行性疲劳。CT扫描显示横膈上方和下方存在广泛的淋巴结肿大，大小为2.5-5cm。
2.讨论和结果
该患者进行了组织切除活检，证实为复发2级FL。血液检查包括乳酸脱氢酶和全血计数正常。PET检查未发现提示转化的隐匿区。骨髓活检未发现受累迹象。患者加入了一项比较奥滨尤妥珠单抗与CHOP或苯达莫司汀对奥滨尤妥珠单抗与来那度胺或umbralisib治疗的CR率的临床试验，被随机分配到umbralisib组，已经进行了5个周期的治疗，耐受性良好，出现临床反应并伴有淋巴结肿大缩小。
结论
1/5的FL患者会出现早期疾病复发和死亡风险增加，POD24被认为是预测FL不良结局的可靠的标志之一。早期复发的FL是FL临床试验研究的重中之重，在没有最优的治疗方法的情况下，应优先考虑将患者纳入临床试验。对于年轻、PS评分良好以及合并症少的患者，对于CR1或CR2，应考虑进行ASCT。
目前正在进行关于哪些早期治疗失败患者死亡风险最大，哪些因素可以预测治疗反应以及哪些途径可以进行靶向治疗的研究。我们期望这些新发现能够有助于找到适用于FL早期复发的治疗方法，改变FL的自然病史,帮助患者长期健康的生活。
